Заявление для поступления онлайн

Прикрепите фотографию:                                                                                           

Директору 

ФБУН «ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана» 

Роспотребнадзора

Д.м.н, профессору Кузьмину С.В.

от *

*

*

                                                                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу меня допустить к сдаче вступительных испытаний в очную:  Аспитантура - 14.02.01 ГигиенаАспирантура - 14.02.04 Медицина трудаОрдинатура - 31.08.05 Клиническая лабораторная диагностикаОрдинатура - 31.08.12 Функциональная диагностика *

О себе сообщаю:

1. Фамилия  Имя  Отчество *

Фамилия, Имя на английском языке  *

2. Пол  МужскойЖенский *

3. Число, месяц, год рождения   *

4. Место рождения  *

5. Гражданство  РФДругое*   

6. Семейное положение  Замужем / женатНе замужем/ не женат *

7.ИНН:  *

8. Номер страхового свидетельства Государственного пенсионного фонда 

(СНИЛС):   *

9. Контактные телефоны: 

дом: 

моб.  *

10. Адрес электронной почты: 

11.Полис ОМС: серия  №  *

12. Паспорт: серия   №   *

Дата выдачи:  *

Код подразделения: *

Кем выдан: *

13. Образование  ВысшееДругое*

Название учебного заведения *

и его местонахождение *

Факультет *

Год поступления *

Год окончания *

Уровень образования, полученная квалификация бакалаврспециалистмагистрдругое*

Документ об образовании (серия, номер, дата выдачи) *

14. Адрес постоянной регистрации: *

15. Адрес временной регистрации (при наличии):  

16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание: *

17. Результаты индивидуальных достижений  с указанием сведений о них, учёная степень, учёное звание, список публикаций, гранты, стипендии, патенты, правительственные награды  и т.д.

 Я ознакомлен(а) с:

   Уставом ФБУН «ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана» Роспотребнадзора;*

   Лицензией на право ведения образовательной деятельности «ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана» Роспотребнадзора;*

   Информацией об отсутствии свидетельства о государственной аккредитации ФБУН «ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана» Роспотребнадзора по соответствующим направлениям подготовки;*

   Правилами приема на обучение в ФБУН «ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана» Роспотребнадзора по программам подготовки научно-педагогических кадров в 2020 году.*

  Согласие на зачисление, при успешном прохождениивступительных испытаний*

   Сроками предоставления оригинала документа об образовании установленного образца.*

Подтверждаю правильность представленных мною сведений, а также:

   Получение высшего образования данного уровня впервые;*

   Согласие на обработку предоставленных персональных данных в целях осуществления указанной в Уставе ФБУН «ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана» Роспотребнадзора деятельности в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных»;*

   Мою информированность об ответственности за достоверность сведений, указываемых в заявлении о приеме, и за подлинность документов, предоставляемых для поступления.*

* - поля отмеченные знаком, обязательные для заполнения.